pivot
23/02/2009, 01:39
القثطرة القلبية هي إدخال قثطار مجوف ملئت لمعته بسائل عبر شريان أو وريد إلى القلب لقياس الضغوط إلى داخل القلبية والجريان الدموي وتركيز الأكسجين ، وبحقن مادة ظليلية لإجراء تصوير القلبي الوعائي.
وتتعلق تعقيدات هذا الإجراء بنوعية المرضى ونوعية الآفات التي يتحرى عنها التي تشتمل إما على دراسات موسعة للمصابين بآفات قلبية خلقية أو صمامية معقدة أو تكون دراسات بسيطة تشتمل على قياس الضغوط القلبية وإجراء التصوير القلبي الوعائي وتصوير الشرايين الإكليلية للممصابين بالمرض القلبي الإكليلي. ينقل القثطار المملوء بالسائل الضغط إلى ترجام Transducer وتعرض موجة الضغط على المرقاب وتسجل. ويفيد قياس الضغط داخل القلبي في تقدير وظيفة البطين الأيسر.
ويفيد فرق الضغط عبر الصمامات ( مدروج) في تشخيص التضيق الصمامي. يقاس الضغط الإسفيني الرئوي بإدخال القثطار الموجود في الشريان الرئوي وله نهاية مفتوحة واحدة ، إلى أقصى الشجرة الوعائية الرئوية أو ينفخ بالون في شريان رئوي قاسي وبذا يحجب الضغط الشرياني الرئوي ويسج القثطار الضغط الشعري الرئوي أو الضغط الوريدي الرئوي.
ويعكس هذا الضغط في غياب انسداد الأوردة الرئوي ضغط الأذين الأيسر والذي يعكس بدوره ، وبوجود صمام تاجي سوي ، ضغط البطين الأيسر الانبساطي. ولا تفيد هذه القياسات فقط في مخبر القثطرة القلبية لكنها ذات فائدة في قثطرة الجانب الأيمن للقلب جانب سرير المريض ( قثطار سوان _ غانز ) لتقييم الضغط الامتلائي للبطين الأيسر. يمكن قياس نتاج القلب أثناء القثطرة القلبية بإحدى الطريقتين. ففي طريقة فيك Fick يقاس استهلاك المريض للأكسجين بجمع الهواء المزفور في مدة معروفة من الزمن ويقاس في نفس الوقت محتوى الدم الشرياني والدم الوريدي الممزوج ( من الشريان الرئوي ) من الأكسجين ومعادلة فيك هي:
نتاج القلب = استهلاك الأكسجين (مل/دقيقة ) / (محتوى الدم الشرياني من الأكسجين _ محتوى الدم الوريدي المزوج من الأكسجين)
ويقاس نتاج القلب بالليتر/دقيقة. أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب بالليتر مقسوماً على سطح البدن بالمتر المربع أما الطريقة الثانية لقياس نتاج القلب فهي طريقة التمديد إما باستعمال صباغ يكشف بالمقياس اللوني أو باستعمال المشعر الحراري ( التمديد الحراري ) ، فعند حقل المشعر في الدوران ثم كشفه بعيداً فإنه يرسم منحني ، وتمثل المساحة تحت هذا المنحني إنتاج القلب.
يمكن كشف التحويلة داخل القلبية بقياس تركيز الأوكسجين في أجواف القلب المتعددة ، فتحدث مثلاً زيادة تركيز الأكسجين بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن في الفتحة بين البطينين التي تسمح للدم المؤكسج بالمرور من البطين الأيسر إلى البطين الأيمن ، ويمكن قياس كمية التحويلة إذا كان نتاج القلب معروفاً ، وكذلك يمكن استعمال طريقة المشعر اللوني التمددي المماثلة لما يستعمل في قياس نتاج القلب لكشف التحويلة داخل القلب.
فإذا حقن المشعر إلى الأذين الأيمن مثلاً وكشف في الشريان الجهازي بصورة أبكر مما هو متوقع فيدل هذا على وجود تحويلة من الأيمن إلى الأيسر. كما يمكن لطريقة المشعر اللوني التمددي أن تكشف القلس الصمامي. يمكن لقثطرة أجواف القلب أن تكشف وجود وشدة الآفات الصمامية المتضيقة.
أما كشف الصمام القاصر فسهل ولكن يصعب تقييم شدة القصور بتصوير أجواف القلب والذي يتضمن حقل مادي ظليلي في أجواف القلب المختلفة وعند حقن المادة الظليلية في الشرايين الإكليلية تبدو الآفة تصلبية كتضيق في اللمعة الداخلية للوعاء ، ويقدر التضيق كنسبة مؤوية من لمعة الوعاء الطبيعي. وإن تضيقاً يقدر برقم 70% مثلاً من لمعة الوعاء أو أكثر يؤدي إلى تغيرات هيمودينمية بصورة قطعية. أما التضيق بنسبة 50_70 % من لمعة الوعاء فربما يحدث تغيرات هيمودينمية.
يمكن اللجوء إلى قثطرة أجواف القلب لتأكيد تشخيص إصابة الصمامات القلبية الخلقية أو المكتسبة وتقييم شدتها ولتأكيد أو نفي إصابات خفية أخرى (كإصابة شرايين إكليلية مرافقة ). وهناك حالات قليلة تتساءل فيها عن فائدة القثطرة القلبية الروتينية قبل العمل الروتينية قبل العمل الجراحي. فمثلاً ، كثيراً ما يعتمد على تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية في تشخيص وتقييم شدة التضيق التاجي إذ أن نسبة ترافق هذه الآفة مع إصابة الشرايين الإكليلية قليلة جداً في صغار السن ، لذا فإذا لم
يوجد ما يدل على إصابة مرافقة أبهرية أو مثلث الشرف ، فيمكن إجراء العمل الجراحي لهؤلاء المرضى بدون قثطرة. يستطب إجراء تصوير الشرايين الإكليلي في المرضى المشتبه بإصابتهم بالمرض القلبي الإكليلي في الحالات التالية:
1 بقاء سبب الألم الصدري غير واضح بعد التقييم غير الجارح.
2 عندما يكون خناق الصدر معنداً على المعالجة الدوائية.
3 عند الاشتباه بالإصابة بتضيق الشريان الإكليلي الأصلي الأيسر أو بإصابة الشرايين الثلاث إصابة شديدة والتي تتحسن نسبة البقية لديهم بالعمل الجراحي .
4 في المداخلات الحادة ( مثل توسيع الشرايين بالبالون أو الخثار داخل الإكليلي ) المجراة في الأربع أو ست ساعات الأولى بعد الاحتشاء ، ويمكن أن يستطب تصوير الشرايين الإكليلية بإثارة التشنج الإكليلي بالأرغو نوفين عند المشتبه بإصابتهم بخناق برنز ميتال.
إن إجراء قثطرة أجواف القلب وتصوير الشرايين الإكليلية إجراء سليم نسبياً ويحمل نسبة وفيات بين 0.1-0.2 بالمئة ، ويزداد الخطر عند إصابة المريض بتضيق الجذع الرئيسي الأيسر.
إجراءات خاصة:
يمكن أخذ خزعة من باطن القلب الأيسر أو الأيمن أثناء القثطرة وتفيد هذه الخزعة في تشخيص رفض القلب عند من زرع له. وقد تفيد أحياناً في تشخيص اعتلال العضلة القلبية الضخامي والتوسعي وخاصة عند وجود الداء النشواني أو أي مرض إندخالي آخر.
أما توسيع الشرايين الإكليلية بالطريق عبر الجلد فيقوم على إدخال قثطار يحوي في نهايته بالون ، عبر مناطق تضيق في الشرايين الإكليلية ، وينفخ البالون في المنطقة المتضيقة. يفيد هذا الإجراء في تخفيف التضيق أو إزالته عند المصابين بتضيق شريان إكليلي واحد ، ويجري أحياناً في بعض المؤسسات للمصابين بتضيقات في أكثر من شريان. وتوسيع الشريان الأيسر الأصلي خطر بصورة عامة ، ولا تزال النتائج البعيدة لهذا التوسيع موضع تقيم حتى الآن.
يمكن حقن حالات الخثرة ( كالستربتوكيناز ) إما وريدية أو مباشرة في الشرايين الإكليلية أو بفتح الشريان الإكليلي في المرحلة الحادة من انسداده ، عند المصابين باحتشاء عضلة قلبية شامل للجدار ، ويبدو أن نسبة الاختلاطات قليلة في الحقن الوريدي أو الإكليلي ، ومع ذلك لا يزال عالياً خطر النزف الهام من ثقب حديث في الشريان أو من عمل جراحي حديث.
وتتعلق تعقيدات هذا الإجراء بنوعية المرضى ونوعية الآفات التي يتحرى عنها التي تشتمل إما على دراسات موسعة للمصابين بآفات قلبية خلقية أو صمامية معقدة أو تكون دراسات بسيطة تشتمل على قياس الضغوط القلبية وإجراء التصوير القلبي الوعائي وتصوير الشرايين الإكليلية للممصابين بالمرض القلبي الإكليلي. ينقل القثطار المملوء بالسائل الضغط إلى ترجام Transducer وتعرض موجة الضغط على المرقاب وتسجل. ويفيد قياس الضغط داخل القلبي في تقدير وظيفة البطين الأيسر.
ويفيد فرق الضغط عبر الصمامات ( مدروج) في تشخيص التضيق الصمامي. يقاس الضغط الإسفيني الرئوي بإدخال القثطار الموجود في الشريان الرئوي وله نهاية مفتوحة واحدة ، إلى أقصى الشجرة الوعائية الرئوية أو ينفخ بالون في شريان رئوي قاسي وبذا يحجب الضغط الشرياني الرئوي ويسج القثطار الضغط الشعري الرئوي أو الضغط الوريدي الرئوي.
ويعكس هذا الضغط في غياب انسداد الأوردة الرئوي ضغط الأذين الأيسر والذي يعكس بدوره ، وبوجود صمام تاجي سوي ، ضغط البطين الأيسر الانبساطي. ولا تفيد هذه القياسات فقط في مخبر القثطرة القلبية لكنها ذات فائدة في قثطرة الجانب الأيمن للقلب جانب سرير المريض ( قثطار سوان _ غانز ) لتقييم الضغط الامتلائي للبطين الأيسر. يمكن قياس نتاج القلب أثناء القثطرة القلبية بإحدى الطريقتين. ففي طريقة فيك Fick يقاس استهلاك المريض للأكسجين بجمع الهواء المزفور في مدة معروفة من الزمن ويقاس في نفس الوقت محتوى الدم الشرياني والدم الوريدي الممزوج ( من الشريان الرئوي ) من الأكسجين ومعادلة فيك هي:
نتاج القلب = استهلاك الأكسجين (مل/دقيقة ) / (محتوى الدم الشرياني من الأكسجين _ محتوى الدم الوريدي المزوج من الأكسجين)
ويقاس نتاج القلب بالليتر/دقيقة. أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب بالليتر مقسوماً على سطح البدن بالمتر المربع أما الطريقة الثانية لقياس نتاج القلب فهي طريقة التمديد إما باستعمال صباغ يكشف بالمقياس اللوني أو باستعمال المشعر الحراري ( التمديد الحراري ) ، فعند حقل المشعر في الدوران ثم كشفه بعيداً فإنه يرسم منحني ، وتمثل المساحة تحت هذا المنحني إنتاج القلب.
يمكن كشف التحويلة داخل القلبية بقياس تركيز الأوكسجين في أجواف القلب المتعددة ، فتحدث مثلاً زيادة تركيز الأكسجين بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن في الفتحة بين البطينين التي تسمح للدم المؤكسج بالمرور من البطين الأيسر إلى البطين الأيمن ، ويمكن قياس كمية التحويلة إذا كان نتاج القلب معروفاً ، وكذلك يمكن استعمال طريقة المشعر اللوني التمددي المماثلة لما يستعمل في قياس نتاج القلب لكشف التحويلة داخل القلب.
فإذا حقن المشعر إلى الأذين الأيمن مثلاً وكشف في الشريان الجهازي بصورة أبكر مما هو متوقع فيدل هذا على وجود تحويلة من الأيمن إلى الأيسر. كما يمكن لطريقة المشعر اللوني التمددي أن تكشف القلس الصمامي. يمكن لقثطرة أجواف القلب أن تكشف وجود وشدة الآفات الصمامية المتضيقة.
أما كشف الصمام القاصر فسهل ولكن يصعب تقييم شدة القصور بتصوير أجواف القلب والذي يتضمن حقل مادي ظليلي في أجواف القلب المختلفة وعند حقن المادة الظليلية في الشرايين الإكليلية تبدو الآفة تصلبية كتضيق في اللمعة الداخلية للوعاء ، ويقدر التضيق كنسبة مؤوية من لمعة الوعاء الطبيعي. وإن تضيقاً يقدر برقم 70% مثلاً من لمعة الوعاء أو أكثر يؤدي إلى تغيرات هيمودينمية بصورة قطعية. أما التضيق بنسبة 50_70 % من لمعة الوعاء فربما يحدث تغيرات هيمودينمية.
يمكن اللجوء إلى قثطرة أجواف القلب لتأكيد تشخيص إصابة الصمامات القلبية الخلقية أو المكتسبة وتقييم شدتها ولتأكيد أو نفي إصابات خفية أخرى (كإصابة شرايين إكليلية مرافقة ). وهناك حالات قليلة تتساءل فيها عن فائدة القثطرة القلبية الروتينية قبل العمل الروتينية قبل العمل الجراحي. فمثلاً ، كثيراً ما يعتمد على تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية في تشخيص وتقييم شدة التضيق التاجي إذ أن نسبة ترافق هذه الآفة مع إصابة الشرايين الإكليلية قليلة جداً في صغار السن ، لذا فإذا لم
يوجد ما يدل على إصابة مرافقة أبهرية أو مثلث الشرف ، فيمكن إجراء العمل الجراحي لهؤلاء المرضى بدون قثطرة. يستطب إجراء تصوير الشرايين الإكليلي في المرضى المشتبه بإصابتهم بالمرض القلبي الإكليلي في الحالات التالية:
1 بقاء سبب الألم الصدري غير واضح بعد التقييم غير الجارح.
2 عندما يكون خناق الصدر معنداً على المعالجة الدوائية.
3 عند الاشتباه بالإصابة بتضيق الشريان الإكليلي الأصلي الأيسر أو بإصابة الشرايين الثلاث إصابة شديدة والتي تتحسن نسبة البقية لديهم بالعمل الجراحي .
4 في المداخلات الحادة ( مثل توسيع الشرايين بالبالون أو الخثار داخل الإكليلي ) المجراة في الأربع أو ست ساعات الأولى بعد الاحتشاء ، ويمكن أن يستطب تصوير الشرايين الإكليلية بإثارة التشنج الإكليلي بالأرغو نوفين عند المشتبه بإصابتهم بخناق برنز ميتال.
إن إجراء قثطرة أجواف القلب وتصوير الشرايين الإكليلية إجراء سليم نسبياً ويحمل نسبة وفيات بين 0.1-0.2 بالمئة ، ويزداد الخطر عند إصابة المريض بتضيق الجذع الرئيسي الأيسر.
إجراءات خاصة:
يمكن أخذ خزعة من باطن القلب الأيسر أو الأيمن أثناء القثطرة وتفيد هذه الخزعة في تشخيص رفض القلب عند من زرع له. وقد تفيد أحياناً في تشخيص اعتلال العضلة القلبية الضخامي والتوسعي وخاصة عند وجود الداء النشواني أو أي مرض إندخالي آخر.
أما توسيع الشرايين الإكليلية بالطريق عبر الجلد فيقوم على إدخال قثطار يحوي في نهايته بالون ، عبر مناطق تضيق في الشرايين الإكليلية ، وينفخ البالون في المنطقة المتضيقة. يفيد هذا الإجراء في تخفيف التضيق أو إزالته عند المصابين بتضيق شريان إكليلي واحد ، ويجري أحياناً في بعض المؤسسات للمصابين بتضيقات في أكثر من شريان. وتوسيع الشريان الأيسر الأصلي خطر بصورة عامة ، ولا تزال النتائج البعيدة لهذا التوسيع موضع تقيم حتى الآن.
يمكن حقن حالات الخثرة ( كالستربتوكيناز ) إما وريدية أو مباشرة في الشرايين الإكليلية أو بفتح الشريان الإكليلي في المرحلة الحادة من انسداده ، عند المصابين باحتشاء عضلة قلبية شامل للجدار ، ويبدو أن نسبة الاختلاطات قليلة في الحقن الوريدي أو الإكليلي ، ومع ذلك لا يزال عالياً خطر النزف الهام من ثقب حديث في الشريان أو من عمل جراحي حديث.